文章作者：李虎 首都医科大学附属北京潞河医院

2023年4月，广西南宁一名8岁男孩罹患狂犬病死亡，不禁让人唏嘘，也有很多从事狂犬病防控工作的医务人员展开了讨论。

我们简单来回顾一下新闻报导的事件过程：3月底，8岁男孩被小狗抓伤右手背，家属未做相应处置，肇事小狗当天死亡。5天之后，男孩出现发热症状，7天之后，男孩出现四肢抖动、幻视、幻听、烦躁等临床表现，住进当地县医院。住院期间逐渐出现恐水、怕水、流涎等症状，考虑是“狂犬病”，遂转入南宁市第四医院，在第四医院抢救无效死亡。男孩从被小狗抓伤到罹患狂犬病死亡，仅仅20天。

对于这件事情，我们不禁要问：

（1）男孩被狗抓伤，是否告知家长或者老师？ 如果没有告知，他为什么不说呢？

（2）如果家长或者老师知道男孩被狗抓伤了，为什么不做任何处理？也没有带孩子去医院？

（3）肇事犬是家养犬还是流浪犬？

（4）如果你是医生，暴露分级你认为是II级暴露还是III级暴露？

（5）如果你诊断为II级暴露，你会做哪些处置？

（6）如果你诊断为III级暴露，你会做哪些处置？你有把握确保孩子不罹患狂犬病死亡吗？

你如何面对超短潜伏期患者？

任何传染病的防控，几乎都是从三方面着手：控制好传染源、切断传播途径、保护易感人群。狂犬病的防控，也不例外。

第一：控制传染源

根据中国疾控官网发布的统计信息显示，中国至少95%的狂犬病由病犬传播。

世界卫生组织（WHO）研究表明，一个地区达到70%以上犬只的免疫覆盖率，就可以建立起有效的免疫屏障，阻止狂犬病毒扩散和传播。我国仅有不足40%的中国犬只接种了兽用的狂犬病疫苗，这与消除狂犬病所需的70%免疫水平仍有较大差距。

给70%的犬只接种兽用的狂犬病疫苗，这个目标容易达到吗？我们人为的将中国的犬只做一个简单分类，看看情况如何。

（1）第I类：工作犬。比如导盲犬、缉毒犬、警犬等，目前已达到100%接种兽用的狂犬病疫苗；

（2）第II类：城市家养犬、宠物犬。2021年5月1日,《城市养犬管理规定》颁布执行，对城市养犬提出了要求：城市禁止饲养大型犬、养犬人必须到派出所备案、必须给犬只办证、定期接种疫苗，还包括遛狗需要牵引绳、收拾粪便、某些城市甚至对遛狗的时间段做出了限制。负责任的宠物主人大概率会给自家宠物犬接种兽用的狂犬病疫苗；

（3）第III类：农村家养犬。目前对于农村看家护院的犬只管理上可能存在不足，接种兽用的狂犬病疫苗的比例不高，且很难界定农村家养犬和流浪犬；

（4）第IV类：流浪犬。城市化进程中，势必有一些家养犬只变成流浪犬，流浪犬间肆意繁殖，导致流浪犬的数量逐年增加且不好预估，研究显示流浪犬中的抗体阳性率较低。

综合来说，给70%的犬只接种兽用的狂犬病疫苗很难完成，另外还要考虑接种后能否产生有效抗体，要求达到70%的有效免疫更是难上加难。

第二：切断传播途径

不完全统计，我国大概有超过1.2亿条犬只，切断人与犬之间的接触完全不可能，只能尽可能减少人与犬只接触的机会，尤其大型犬、流浪犬等。

（1）加强公众教育，倡导人与动物科学和谐相处；

（2）倡导文明养犬、养犬人到派出所备案、办犬证、定期接种疫苗；

（3）倡导圈养、拴养、遛狗拴绳、遛狗避免人员聚集场所、不随便遗弃宠物；

（4）远离流浪犬、喂养幼犬或者正在进食的犬只等。

第三：保护易感人群

（一）大力宣传狂犬病危害及犬只免疫的重要性；劝导老百姓一旦被动物致伤及时到正规医疗机构进行规范诊疗，不要存在侥幸心理；无论是疾控中心的狂犬病防控科室还是医疗机构的动物致伤门诊的医务人员，都要积极走进校园、走进社区、走进农村乡镇，加强科普工作。

（二）继续加强“狂犬病暴露后处置”临床工作，在各级疾控中心的指导下尽可能多的设立规范化动物致伤门诊，要求布局合理，让老百姓一旦被动物致伤，能够尽快得到救治，加强从业医护人员的培训，提高动物致伤门诊医师护士的处置水平。

（三）高风险地区、特殊人群积极推行狂犬病暴露前免疫。在被狂犬病宿主动物咬伤、抓伤或者粘膜感染之前，对有感染狂犬病危险的个人或人群进行预防性的狂犬病疫苗接种，称之为狂犬病暴露前免疫。《狂犬病暴露后处置工作规范（2009版）》、《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》以及《世界卫生组织狂犬病疫苗立场文件2018版》均对狂犬病暴露前免疫做出相应建议。关于暴露前免疫，笔者也写过一篇公众号文章，请参阅。

特别建议以下人群尽可能的完成暴露前免疫：

（1）从事有可能接触狂犬病病毒的相关工作人员，包括动物致伤门诊的医生护士；

（2）准备前往高风险地区或者较难获得医疗保健服务的农村、且户外暴露风险较大的旅行者；

（3）儿童。

我们再回到南宁八岁男孩这个事件，我们不禁要思考：

（1）男孩被狗抓伤，没有告知家长或者老师，可能是对狂犬病的危害没有任何了解，那么我们走进校园做好科普，就显得有必要了。

（2）如果家长知道男孩被狗抓伤了，没有带孩子去医院也没有做任何处理，可能也是对狂犬病的危害一无所知，甚至存在侥幸心理，那么我们走进社区是否可行和必要？

（3）肇事犬是家养犬还是流浪犬？临床工作中，我们是否要对高危动物做风险评估？

（1）伤口发生在手部，如何判断暴露分级？ 2016版指南中规定手部、会阴部II级暴露按照III级暴露处置，执行的是否到位？

（2）如果将这个病例诊断为II级暴露，仅做了处置伤口、狂犬病疫苗接种，是否有暴露后免疫失败可能性？

（3）如果诊断为III级暴露，那么伤口处置是否规范、狂犬病被动免疫制剂局部浸润注射是否正确和足量，是否有把握确保孩子不罹患狂犬病死亡吗？

狂犬病的潜伏期大部分为1-3个月，但是偶尔会有超短潜伏期的情况，首次就诊接种211程序尽快产生抗体是否效果更好？

如果这个男孩曾经接种过暴露前免疫，那么是否能避免此次罹患狂犬病死亡的悲剧？ 

以上这些问题的思考有助于我们更好地防患于未然，对犬只进行疫苗接种，对公众做好狂犬病宣传，高风险的人群接受暴露前免疫，致伤后接受规范的暴露后处置，才可以最大限度地避免狂犬病的发生。