临床医师浅谈狂犬病暴露前免疫（PrEP）

作者：李虎 首都医科大学附属北京潞河医院 动物致伤门诊

临床工作中，经常会有人前来咨询：

医生您好，我家准备养一只猫或者一只狗，我能不能提前接种疫苗啊？需要接种几针呢？如果我再被狗咬了是不是就无需接种疫苗了啊？这一次接种疫苗管多久呢？

其实这个问题就是狂犬病暴露前免疫，我们来简单了解一下吧。

第一  什么是狂犬病暴露前免疫（PrEP）

狂犬病暴露前免疫，是指在被动物咬伤、抓伤或者粘膜感染之前，对有感染狂犬病危险的个人或人群进行预防性的狂犬病疫苗接种。

暴露前免疫对于狂犬病预防，尤其是高风险人群狂犬病预防具有重要意义。由于居住地或者职业原因持续、频繁或者明显有狂犬病病毒暴露风险的任何人，均建议进行暴露前免疫^[1][2][3]。

暴露前免疫有良好的免疫记忆，发生狂犬病暴露后仅需要进行加强接种狂犬病疫苗，即可快速激活免疫记忆，快速产生抗体，无需注射狂犬病被动免疫制剂^[4]。

第二  暴露前预防接种有哪些优点

（一） 保护高风险人群：

1.高暴露风险的职业人群；

2.狂犬病高发地区，如果有足够的狂犬病疫苗供应，建议儿童接受暴露前免疫接种而获得抗体保护；

3.那些意识不到狂犬病暴露的人或者没有条件及时进行狂犬病暴露后处置的人。

（二） 简化暴露后处置过程：

1.狂犬病暴露后可以不用注射狂犬病被动免疫制剂，减少患者费用。

2.有些患者也可以减少疫苗接种的针次。这是因为再次接种疫苗后引起免疫记忆，迅速提高机体抗体水平，可以更好的保护那些严重咬伤者或短潜伏期的暴露者。

第三  暴露前免疫的目标人群有哪些

1.持续暴露风险的对象必须接种：狂犬病研究实验室工作人员、狂犬病诊断实验室工作人员、狂犬病相关生物制品的工作人员等。

2.频繁暴露风险的对象应当接种：医生、护士、兽医、动物管理员、宠物主人、旅行者、洞窖勘探者、狂犬病流行地区的野外工作者等。

3.儿童建议进行暴露前免疫接种：儿童被动物咬伤的风险高于成人，儿童体型小不足以吓退动物；儿童意识不到动物危险，也避免不了危险的行为；儿童不能保护自己，难以逃离动物的袭击；儿童身材矮小，更容易伤到头面部，发病几率高；儿童的潜伏期短，发病速度比成人快；儿童语言表达能力有限以及害怕家长责备，被动物致伤后不主动告知家长等。临床上经常有儿童已经被诊断为狂犬病之后，家长仍然否认孩子被狗咬伤抓伤的情况，实际上很可能是孩子被狗致伤后没有告知家长。

 

      

第四  暴露前免疫接种有几个程序

1.第0、7、21天注射3剂；

2.第0、7、28天注射3剂也可以；

3.2018年4月世界卫生组织的立场文件中，提出暴露前免疫只需要求接种0、7两针。目前我国还没有执行。

                                    

第五  暴露前免疫接种如何加强

定期加强仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或者较高的狂犬病病毒暴露风险者。有条件的按照WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；没条件的按照疫苗说明书进行。对于接触狂犬病病毒的实验室人员每六个月进行一次血清学检测（RFFIT法），兽医、动物疫控部门等每2年监测一次，当中和抗体滴度<0.5IU/ml,需要加强一剂^[1]。

没有条件检测的可按照疫苗说明书进行加强，即一年后加强一剂；以后每三年到五年加强一剂。

第六  临床医师的额外建议

建议1. 狂犬病预防门诊的医师建议暴露前免疫接种狂犬病疫苗。频繁处置动物致伤的伤口，理论上是有被伤口里的狂犬病毒感染的机会，比如冲洗过程中的液体飞溅到眼睛、口唇，甚至不明显的皮肤破损。

第一次接种全程，第二年加强一剂，以后每三年加强一剂，医院备案。     

建议2. 准备前往高风险地区或者较难获得医疗保健服务的农村，且户外暴露风险较大的旅行者，需要提前接种狂犬病疫苗。

旅游地区或者农村很难有规范的动物致伤门诊，也不一定有专业的外科医生给予伤口规范的外科处置，更不一定备有狂犬病被动免疫制剂，能够找到狂犬病疫苗已属不易。而狂犬病暴露后预防处置，需要规范的伤口处置、狂犬病被动免疫制剂的注射、狂犬病疫苗的接种，三者缺一不可，且要求越早越好。

如果患者曾经接种过疫苗即暴露前免疫，那么在上述情况下，可以不注射狂犬病被动免疫制剂，只要尽量完成伤口处置和接种疫苗即可，大大降低了因为没有及时注射狂犬病被动免疫制剂罹患狂犬病的风险。

建议3. 儿童尽可能的完成暴露前免疫。即使其被仓鼠兔子等几乎无风险的动物致伤，或者不确定是否被家养的宠物致伤只是因为家有宠物而发现身体有不明的划痕前来咨询者。

理论上说啮齿类动物比如老鼠兔子，其可以感染狂犬病，但其是狂犬病的终末宿主，不参与狂犬病的流行和传播。《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》、 《Rabies vaccines:WHO position paper》（2018版）、《狂犬病暴露预防处置专家共识》（2019版）、《中国犬咬伤治疗急诊专家共识》（2019），都指出：啮齿类动物致伤无需开展针对于狂犬病的暴露后处置。所以，临床上按照普通外伤处置，没问题；2009年规范，未对啮齿类动物致伤做出单独的规定，所以，临床上按照狂犬病暴露后处置，也没问题。

2018年，北京CDC专门组织专家讨论试行《北京市狂犬病暴露后处置指南》（2018版），专门就啮齿类动物致伤做出规定，可以参考：（1）对于实验室动物、家养宠物鼠、兔子，从出生就没有和狗、猫等狂犬病高风险动物接触的，可以视为狂犬病暴露0风险，按照普通外伤处置；（2）对于野生的、来路不明确的啮齿类动物致伤，建议开展规范的狂犬病暴露后处置^[5]。

我们认为：参考《北京市狂犬病暴露后处置指南》，灵活运用。（1）向患者及家属解释上面两条建议，能理解接受，遵医嘱执行；（2）有疑惑或者担心的，建议注射疫苗，打消患者或者家属所有担心。

我们强调：接种一个程序狂犬病疫苗，对于任何人的未来都是有足够的益处。（1）发生暴露，即使是严重暴露，也无需使用狂犬病被动免疫制剂，省钱；对于无法及时获得狂犬病被动免疫制剂偏远地区或人群，也是安全的；（2）暴露后仅仅需要注射疫苗加强针，按照WHO的建议，无论距离首次疫苗注射多久的暴露，仅仅需要加强0、3两针即可，省钱、省事；（3）暴露后的疫苗加强接种，和首次暴露的疫苗全程接种相比较，其抗体产生更快更早，抗体水平更高，患者更安全。（4）尤其是，对于儿童的保护可能是避免了以后的某一次偶然暴露没有注射狂犬病疫苗而导致的死亡，甚至是咬伤某些特殊部位临床医师没有很规范的处置伤口和正确的注射狂犬病被动免疫制剂而导致的暴露后免疫失败。

所以我们说，啮齿类动物致伤接种一个全程的狂犬病疫苗，哪怕视为一次暴露前免疫，也是有意义的。

建议4. 对于家里已经有宠物，要求进行暴露前免疫的人来说，可以建议直接按照暴露后程序接种即可，尤其是备有“2-1-1”程序的狂犬病预防门诊，接种三次接种四剂。因为很多人在暴露前免疫接种过程中就被宠物抓伤咬伤，然后把暴露前免疫改为暴露后程序，相对比较麻烦，而且需要接种五次。当然要征得患者同意。

在暴露前免疫过程中，被动物致伤，需要将暴露前程序更改为暴露后程序，已经接种的剂次仍然有效，补齐五剂次即可。评估暴露分级以及第一剂疫苗接种后的时间，确定是否需要注射狂犬病被动免疫制剂。

参考文献：

1. 卫生部.狂犬病暴露预防处置工作规范[Z]. 2009.12.21；

2.中国疾病预防控制中心.狂犬病预防控制技术指南[M]. 2016.1.

3.WHO. Rabies vaccines:WHO position paper. April 2018.

4. [美]STANLEY A. PLOTKIN,等.疫苗（第6版）[M]. 罗凤基,杨晓明,王军志,时念民,译.北京:人民卫生出版社,2016.

5. 北京市疾病预防控制中心.《北京市狂犬病暴露后处置指南》[M].2018.4.

6.狂犬病防治技术与实践  王传林殷文武主编2020.3